姓名 学号 所在专业 及班级 实习单位 实习起止时间 实习主要 内容 自 我 鉴 定 （对实习主要内容或岗位的认识与收获、实践能力培养以及实习表现等） 学生（签名）： 年月日 实 习 单 位 指 导 教 师 意 见 （实习态度、表现及业务能力等） 实习单位指导教师（签字）： 年月日 实 习 单 位 意 见 负责人（签字）：（公章） 年月日 学 校 实 习 指 导 教 师 意 见 （综合学生自我鉴定、实习单位指导教师鉴定意见及实习单位意见、实习报告等因素确定实习初评成绩） 初评成绩： 指导教师（签名）： 年月日 二 级 教 学 部 门 意 见 （依据实习单位鉴定意见和学校指导教师评定的初评成绩，审核确定实习成绩） 核定成绩： 负责人（签字）：（公章） 年月日
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